特養と訪問看護の連携実務：契約・費用・加算の完全整理

看護師不足が深刻化する中、特養が訪問看護ステーションと連携するケースが急増している。しかし「どんな契約形態が可能か」「費用は誰が負担するのか」「どの加算が算定できるのか」を正確に把握している施設は少ない。本稿では、訪問看護連携の実務を全体整理する。

連携の3形態

特養と訪問看護の連携には、実務上3つの形態がある。

1. 24時間連絡体制の委託：夜間オンコール業務を訪問看護STに委託
2. 医療行為の随時依頼：特定のケア（褥瘡処置・吸引など）を個別依頼
3. 看取り期の集中対応：看取り期のみ訪問看護を集中投入

最も多いのは1の「24時間連絡体制の委託」だ。看護体制加算IIの要件を満たすための仕組みとして使われる。

契約書の必須項目

訪問看護との契約書には、次の項目を必ず含める。

• 業務範囲（何をどこまで依頼するか）
• 対応時間（24時間 or 特定時間帯）
• 緊急時の出動基準
• 費用（月額 or 出動ごと）
• 報告・記録の方法
• 事故発生時の責任分担
• 契約期間と更新条件

「責任分担」が曖昧だと事故時にトラブルになる。特に夜間のオンコールで出動しなかった場合の責任論は、明確に定めておく必要がある。

費用相場

訪問看護連携の費用相場は次の通り。

形態	費用相場
24時間オンコール月額	10〜20万円
緊急出動1回	1〜2万円
褥瘡処置1回	3,000〜5,000円
看取り期集中対応	月額20〜30万円

50床特養で24時間オンコール契約を結ぶと年額150〜240万円。看護体制加算IIの収益（年470万円）を考えれば、十分に採算が取れる。

加算との関係

訪問看護連携で算定可能な主な加算：

1. 看護体制加算II（25単位/日）：24時間連絡体制が要件
2. 医療連携体制加算（47単位〜）：医療機関との連携が要件
3. 看取り介護加算：医師・看護師の関与が要件

重要なのは、訪問看護STを「看護職員」として人員基準に含められないこと。配置要件としてはカウントできず、あくまで「連絡体制」の補完である。

選定のチェックリスト

訪問看護ステーションを選ぶ際のチェックポイント：

• 24時間対応体制が実質的に機能しているか（スタッフ人数・夜勤体制）
• 特養の経験があるか
• 医療処置の対応範囲（吸引・褥瘡・ターミナル等）
• 記録システムを特養側と共有できるか
• 職員との相性（現場の看護師との顔合わせを必ずする）
• 事故時の責任分担が明確か
• 費用が相場範囲内か
• 契約解除条項が公平か

相性のチェックは最重要。契約前に必ず訪問看護の管理者と現場の看護師が顔を合わせ、1時間以上話し合う機会を持つべきだ。

実務運用の3つの失敗

失敗1：連絡基準が曖昧

「何かあったら連絡してください」では現場が判断できない。「発熱38.5度以上」「SpO2 90%未満」など数値基準を決めておく。

失敗2：記録の断絶

特養の記録と訪問看護の記録が別々だと、情報が途切れる。共有シートを運用するのが現実的。

失敗3：費用の予算外扱い

緊急出動の回数が予算を超えると、経理から文句が出る。月次で出動回数を集計し、年間予算を立てる。

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次回は、介護福祉士の実習生受入と育成を解説する。