嘱託医契約の更新時のポイント：報酬・診察頻度・連携体制の見直し

嘱託医は特養の医療の要だが、「先生が高齢化してきた」「報酬が相場と合わなくなった」「夜間対応が曖昧」といった悩みを抱える施設は多い。本稿では、嘱託医契約の更新時に見直すべきポイントを整理する。

嘱託医契約の基本構造

嘱託医契約は次の5項目が基本だ。

1. 診察頻度（週何回の回診）
2. 診察方法（訪問 or 施設来所）
3. 夜間・休日対応
4. 報酬（月額 or 回数制）
5. 契約期間

これらが曖昧なまま何年も続いているケースが多い。更新時は必ず再定義する。

報酬相場

嘱託医報酬の相場（50床特養の場合）：

• 週1回の回診のみ：月額20〜30万円
• 週2回の回診＋夜間オンコール：月額40〜60万円
• 週3回以上＋救急対応：月額60〜100万円

地域差が大きく、都市部は高い傾向がある。相場より大きく乖離している場合は、更新時に交渉の余地がある。

診察頻度の最適化

週1回で足りるかは、入居者の医療ニーズによる。

• A層（高医療ニーズ）が15%未満：週1回で可
• 15〜25%：週2回が望ましい
• 25%以上：週3回または毎日の訪問診療連携

ニーズ評価と連動させるべきである。前の記事で紹介した医療ニーズ評価を根拠にすると、嘱託医との交渉もスムーズになる。

夜間連携の明文化

夜間・休日の連絡体制を契約書に明記する。曖昧だと「連絡したのに出ない」「言ったはずなのに」のトラブルになる。

明記すべき項目：

• 夜間連絡先（携帯番号 or 医療機関の代表）
• 対応時間帯
• 対応できない場合の代替策
• 緊急搬送の判断基準
• 報酬（夜間対応分が含まれるか、別途か）

契約書の必須条項

次の条項を必ず含める。

1. 診察内容の記録方法（カルテの帰属）
2. 個人情報保護
3. 事故時の責任分担
4. 契約解除条項
5. 自動更新の有無

カルテの帰属は意外に揉める。嘱託医の医療機関のカルテか、特養の記録か、両方か。事前に決めておく。

嘱託医の世代交代

嘱託医が高齢化し、引退・病気で急に対応できなくなるリスクがある。対策：

• 嘱託医の「次の候補」を常に1〜2名把握
• 後継者への引継ぎ期間を確保
• 複数医師の分担体制への移行

1人の嘱託医に依存する体制は危険。

訪問診療クリニックとの併用

近年、嘱託医に加えて訪問診療クリニックと連携する施設が増えている。役割分担：

• 嘱託医：定期回診・健康管理・予防
• 訪問診療：急変対応・在宅酸素等の専門管理・ターミナル

この2本立てにすると、医療対応力が格段に向上する。特に医療依存度の高い入所者が増えている今、このハイブリッドモデルは有力な選択肢だ。

更新交渉のタイミング

契約更新の3ヶ月前から動き出す。進め方：

1. 現行契約の内容を精査
2. 医療ニーズ評価結果を整理
3. 嘱託医との面談で希望を聞く
4. 条件の擦り合わせ
5. 契約書改定

「契約満了の直前に慌てて話す」のが最悪。余裕を持った準備が、良い関係を保つ秘訣だ。

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次回は、特養の入所判定会議の質を上げる方法を解説する。