特養の嚥下食対応と栄養マネジメント加算：ミキサー食からの卒業
「嚥下困難な利用者は全員ミキサー食」——この時代は終わりつつある。利用者の嚥下機能に合わせた段階的な食事提供が、尊厳と楽しみを守る介護の基本となっている。本稿では、嚥下食の段階設定と、それに連動する加算算定の実務を解説する。
嚥下食の3段階モデル
嚥下食は次の3段階に分けて提供する。
- ソフト食（軟らかいが形は残る）
- きざみ食とろみ付き（刻んであるがテクスチャーは維持）
- ミキサー食（ペースト状）（ゼリー状・ピューレ状）
これらは**「日本摂食嚥下リハビリテーション学会分類」**に対応しており、国際標準でもある。
段階設定の基準
段階は次の3点で決める。
- 嚥下機能評価（RSST・改訂水飲みテスト・VF/VE）
- 口腔機能評価（歯の状態・咀嚼力）
- 本人の希望（食事への意欲）
「安全だから全部ミキサー」の発想は間違い。嚥下機能が維持されている人にミキサー食を出すと、機能低下を加速させる。
栄養マネジメント加算（強化加算）
2021年に栄養マネジメント加算は本体報酬に組み込まれたが、栄養マネジメント強化加算（11単位/日）が新設された。要件は：
- 管理栄養士を常勤換算で入居者50名あたり1名以上配置
- 低栄養リスク者の月3回以上のモニタリング
- ミールラウンドの実施と記録
50床特養で取得すれば年額200万円。管理栄養士1名の人件費が回収できる水準だ。
経口維持加算
経口維持加算I（400単位/月）、II（100単位/月）も重要。要件：
- 摂食嚥下機能評価の実施
- 多職種による経口維持計画
- 月1回の評価と計画見直し
50床特養で算定者が20名いれば、年額約96万円（加算I）。算定率が低い施設が多いのが実情で、ここは改善余地がある。
嚥下評価の実務
嚥下評価は看護師・言語聴覚士・歯科衛生士などが担当する。STや歯科衛生士が常駐していない施設では、月1回の外部訪問を契約するのが現実的。
評価の頻度：
- 新規入所時
- 誤嚥性肺炎・熱発後
- 月1回の定期評価（A層）
- 3ヶ月ごとの定期評価（B・C層）
嚥下食のコスト
嚥下食は通常食より1食あたり50〜150円高い。50床特養で嚥下食対象者20名が3食食べると、月額約6万円の追加コスト。ただし、経口維持加算と相殺すれば大きく黒字化する。
ミールラウンドの運用
ミールラウンドは多職種（看護師・介護職・管理栄養士・歯科衛生士）で食事場面を観察する取り組み。週1回、1回30分で十分。観察ポイント：
- 姿勢は適切か
- 食器・スプーンは合っているか
- ムセ・咳込みはないか
- 食事量・時間は適切か
- 本人の表情は楽しそうか
1回のラウンドで複数の気づきが得られる。これが嚥下機能維持の鍵になる。
誤嚥性肺炎予防
特養での誤嚥性肺炎は死亡原因の上位。予防には口腔ケアが最重要。
- 毎食後の口腔ケア
- 週1回の歯科訪問診療
- 舌苔・口腔乾燥の観察
- 唾液腺マッサージ
これらを徹底すれば、誤嚥性肺炎の発生率を半減できる実例が多い。
次回は、特養の身体拘束適正化と減算を解説する。